外感病案三

2015.3.2 , 文章分類: 大內科 , 由 濤醫師 發表

第三個外感病案,患者是一個17歲的男中學生

 

初診日期是2015年2月10日:在去年11月的某一天,患者得了喉嚨痛,求診西醫,服用消炎藥後,症狀改善,過不了幾天,喉痛又再發作,再看西醫,服藥又好了,但不久又復發,後來,連抗生素也服用了,喉嚨痛始終反覆發作,直纏擾了2個月之久,西醫診斷為扁桃腺炎,因不斷發作,故安排病人於1月16日進行扁桃腺切除手術,滿擬一了百了。結果,就在1月16日進行手術之後,病人真的少了喉嚨痛,但當晚即出現更嚴重的感冒症狀,發冷、發熱、疲倦不堪,也開始流鼻涕和打噴嚏,其後又求診西醫,復給予抗生素和各種感冒藥,其後症狀減少,卻未能消除,稍停西藥,症狀又增,如此反覆又折騰了大半個月,服了很多抗生素和感冒藥,人越來越虛弱,感冒症狀卻始終不解,據病者母親轉述,那位西醫也坦言莫名其妙。2月9日晚,他忽然感冒大作,除了原有的鼻涕、噴嚏、頭痛之外,更出現寒戰,冷得發抖,卻又一陣陣地自覺發熱,以溫度計量度,體溫卻未見異常,病人同時感到眩暈,很疲倦,而且腹中隱痛,時時欲便,口渴引飲。捱了1天,至2月10日傍晚,他在母親陪同下,來我處求診。一個17歲的年輕人,一副疲憊不堪的樣子,走路搖搖擺擺,更偶爾要媽媽撐扶,我給他切脈,是浮滑的,但重按乏力,舌色也很紅。這情況,不難落藥,就用桂枝湯可也。不過,他中虛得很,因此超級疲乏,腹痛欲便,於是,我在桂枝湯的基礎上,又加上少許理中湯,合共8味藥,給他三劑,要求水7碗,煮取3碗,分三次,早午晚各一碗。

 

2月14日覆診,他已能自行前來,不必媽媽陪診了,且精神氣息都有改善,他說:「服了三天藥,好了很多,只是稍有鼻涕和頭痛而已。」切他的脈,浮象已然沒了,只右脈偏滑,於是,我就在上次的原方之上,稍加砂仁,以求化開中焦之濕,同樣給出三劑藥,同樣的煎服法。

 

2月17日第三診,他頭痛好了,只餘很少的鼻涕,卻忽作右邊喉嚨痛,口渴增加,日瀉3次。脈象嘛,左脈很平和,右脈卻弦滑,舌苔白厚。問他有沒有喉嚨發熱的感覺,他說沒有,也無其他明顯不適。我想,大概因為天氣潮濕,使原本中虛的他,出現了濕鬱的病機,鬱熱嘛,卻是不明顯的。這次的處方是沙參麥冬湯 (去桑葉、玉竹和甘草) 作主方,加入參苓白朮散 (去大棗、淮山和蓮子),再給三劑,6碗煮取2碗,分早晚服,並叮囑這個新年要食得清淡,不要太開懷。他問:「我已切除了扁桃腺,何以還有喉嚨痛?」我笑說:「你有喉嚨嘛,當然可以患喉嚨痛!」他感到剛才所問的問題很笨,露出了尷尬的樣子,我續說:「由11月以來,你就得了肺燥的病機,這使你的氣血一直鬱積在咽喉部位,所以出現了喉嚨發炎和扁桃腺炎。不去治理肺燥,卻去切除扁桃腺,只徒然傷害身體,卻解決不了問題。我今天的方,正是給你治療肺燥,兼處理濕滯的。」

 

2月26日第四診,他說服了上次的藥,已沒甚麼不妥,只昨日忽作輕微喉嚨痛,但兩三個小時就自動消失了。他的脈象大致正常,只右脈略弦,舌上稍見紅點而已,這次給他完整一首沙參麥冬湯,稍加荊芥、防風、桔梗,當中麥冬開得尤其重劑,再開出3劑,並告訴他:「你已基本治癒了,除非忽然又有明顯不適,否則,可以不用回來了。」聽到這個,他向我深深道謝,在他準備離開診室的時候,我補充說:「如果,你不幸又患感冒,那當然要回來啦,到時候,我也建議你第一時間看中醫。中醫治療感冒,效果可以很好,也很快。很多人一感冒即時看西醫,只是習慣問題,也是自小『被教育』成這樣的結果,但我敢說,中醫治療感冒,不會比西醫差,或比西醫慢。」

 

解說:

肺燥,是一個秋冬常見的病機,主要症狀就是喉嚨痛。喉嚨痛,從不通則痛的原理,可以理解為喉嚨不通,當然不是喉嚨的物質性阻塞 (那會窒息的),而是喉嚨氣血不通。所謂氣血,就當作是能量吧,這會較易理解。人身五臟,不是血肉之五個器官,而是氣血 (能量) 運行的五種狀態,當中的肺金,主收歛肅降 (能量),能歛能降,則人之上身就不會被氣血 (能量) 所鬱積,不會發生喉嚨痛。要歛降,肺必須潤,否則,氣血只會歛結在上,而不能肅降往下,被氣血充斥的上身局部,壓力會增加而成腫痛,溫度會增加而成紅熱,鬱的程度越厲害,則紅腫熱痛的程度也越厲害 (壓力pressure、體積volume和溫度temperature的關係,只是一個簡單的物理規律)。這是發炎的基本病機。古之燥字,既含乾燥之意,亦有鬱結之義,絕不能單純以dry來理解。

 

病者發病於去年11月,正值燥氣當令之時,感受外界之燥,因而引動了自身的肺燥,導致氣血鬱樍於咽喉而不降。這是最起初的病機,只要一劑麥門冬湯就能解決。但西醫沒有肺燥的認識,卻拖延了病情。長期氣血鬱積於局部,導致整個機體氣血運行不能圓暢,日子久了,氣血自然耗損,最後,再加上切除扁桃腺的手術,直接傷害物質結構,身體怎會不垮?

 

奇怪的是,手術之後,病人真的喉嚨不痛了,卻出現了更辛苦的病徵,怎說?其實,那是因為手術後,氣血大量耗損,而令鬱積在喉嚨的氣血也少了,壓力減少,因而局部症狀消除。問題是,短時間內,氣血的大量丟失,絕對可導致身體的運作混亂了。這時候,可能產生的症狀可以很多,一切,都得依據臨床情況來判斷。打個生活化的比喻,如果將氣血理解為金錢,我們每天都得用錢,但當有一天,我們忽然發現錢不見了,定必思緒混亂,驚惶失措,但究竟有何反應,也是因人而異的。

 

因手術緣故,病人的上身氣血大量耗損 (扁桃腺在上,被切除了,當然上身大量耗損),身體的反應是:立即調動下身氣血,送往上身。這會造成兩個同時出現的結果──上身氣血多,下身氣血少,中醫謂之上實下虛。上身氣血多,故流涕噴嚏 (氣血多得要泄出來,很浪費),自覺發熱 (上身廣泛地方氣血多了);下身氣血少,使氣血源頭枯竭,無以為繼,故疲倦怕冷,連腸胃也運作不佳,所以腹部隱痛,時時欲瀉。捱至2月9日,正值立春時節,自然界草木萌動,牽動病人的氣血往上泄動,於是,下身的氣血更被洗劫,上身的氣血更加充斥,兩個極端,同時出現在病人身上,作為中焦調節的脾胃,其虛可知。所以,2月9日,他忽然情況大差了。

 

初診的症狀和舌脈,明顯是風木泄動之象,故用桂枝湯 (有關桂枝湯的分析,見《外感病案一》:http://www.cmedinclassics.hk/%E5%A4%96%E6%84%9F%E7%97%85%E6%A1%88%E4%B8%80/ ),再加理中湯以溫運中焦,使能協和氣血之升降。理中湯有黨參和炙甘草以補體內之氣,更加白朮、乾薑以祛除中焦之濕滯,使升降流暢,化生新的氣血。

 

只要切中病機,方藥就能一擊即中,病人往外散越的氣血開始收回來,又有新的氣血從內而生,於是整個人舒服了。但當氣血多了,他的原始病機──肺燥,開始現形了,氣血又被歛結在喉嚨,於是第三診時,他又說喉嚨痛了。這是肺燥,而且,因為天氣非常潮濕,身體的水份也被肺燥所困,故又有脾濕的病機 (白厚舌苔就是證據)。既如此,作為中醫的我,還是按照病機處理,治則變成了潤肺燥,化濕滯,於是給了沙參麥冬湯和參苓白朮散減味。

 

沙參麥冬湯是一首潤肺解燥的方劑,出自清朝名醫吳鞠通的《溫病條辨》,全方有沙參、麥冬、天花粉、玉竹、桑葉、扁豆和甘草,當中,我用沙參和麥冬以潤肺燥,助氣血之肅降,配合天花粉之解散肺鬱,和扁豆之潤運中焦以培土生金,卻去了桑葉之散 (才剛將氣血收回來,不想散),去了玉竹之收 (玉竹味酸,具收歛之力,恐助鬱積),去了甘草之甜 (此物色黃味甘,能留水濕,不利化解濕滯),又因天氣實在太潮濕,所以稍加參苓白朮散,以解散體內水濕之聚,但大棗滋膩,恐留水濕,而淮山和蓮子具收歛之力,喉痛不宜,故皆去之。

 

或者,大家會問,既燥,又濕,這不是相反病機嗎?怎可能同時出現在這個人身上?其實,這絕對可以,而且經常發生。當一種情況出現,同時,也在另一層次產生了相反的情況。一匹馬風馳電掣地跑,可以說牠很強,很勁 (這是表面的,表現出來的),也可以說牠很弱,很疲倦,隨時暴斃 (這是裏面的,不表現出來的);當我說這個人很美,同時也在說某些人很醜。一個人肺燥,代表他的氣血升了降不下來,且鬱積在上身,因此,他多數有上身火熱的表現,或流鼻血,或喉嚨痛,或口渴,或暗瘡等,同時,氣血降不下來,也造成了中下身氣血不足,不夠熱,那麼,中下身的水液必然停滯,形成中下寒濕之象,例如腹脹、泄瀉、疲倦、白帶、足冷等。臨床上經常見到,面上長滿暗瘡之人,足部是冰冷的;一個口舌生瘡的人,卻經常大便水爛。當一個人病了,可出現各種病機,越病,病機越多樣化,治療起來越棘手。越是久病之人,其病機越複雜,因此,治療起來就會越慢,同時要求那人經常覆診,以便與病機互動,適時調較處方。然而,在生病之初,病機相對簡單之時,給中醫治療的話,絕對可以迅速治好。以上這位病人,在11月第一次喉嚨痛的時候,我相信,只需要一劑麥門冬湯,就痊癒了。之後的痛苦,實在是可以避免的。

 

註:中醫治病,從來都講究原理與治則,至於具體方藥,則非重點。筆者分享這則病案,只為證明中醫治急病之療效,非鼓吹用以上之方來治病。中醫認為,臨床上的一切,都得結合四診所得,配合中醫原理之分析歸納,才能得出因人而異的治則和處方。